ESPONDILOARTRITIS ANQUILOSANTE
Por: Ricardo Mamani Cordero -2008
La Espodiloartritis Anquilosante (del griego angkylos=doblado y spondylos=columna vertebral), es una enfermedad inflamatoria de causa desconocida, caracterizada por inflamación prominente de las articulaciones vertebrales y de estructuras adyacentes, que lleva a una fusión ósea progresiva ascendente. Las articulaciones periféricas se comprometen con menor frecuencia.
La EAA tiene una frecuencia en la población blanca que varía entre 2 y 14 por 1.000, y es más frecuente en hombres que en mujeres. Se discute si es seis o tres veces más frecuente en los hombres. El cuadro clínico es diferente según sexo. En los hombres el compromiso de la columna, que consiste en rigidez, es común. En las mujeres hay más artritis periférica y se nota menos la rigidez de la columna. En ellas la EAA suele pasar confundida como un cuadro de "artritis reumatoídea seronegativa", ésto es un cuadro de poli u oligoartritis con factor reumatoídeo negativo y sin nódulos subcutáneos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En la mayoría de casos, el diagnóstico inicial de E.A. se realiza sobre un paciente varón adolescente o adulto joven (<30 años), que presenta típicamente un dolor lumbosacro de ritmo inflamatorio caracterizado por dolor en la región lumbar iniciado de forma insidiosa que aparece tras un reposo prolongado y mejora con la actividad física. Es por ello que el paciente refiere un cuadro de dolor que característicamente lo despierta en la segunda mitad de la noche y la obliga a continuos cambios de postura o incluso a levantarse de la cama originando la existencia de una rigidez matutina o “envaramiento” de varias horas de duración. Sin embargo, el cuadro de dolor lumbar es extremadamente frecuente en la población general, pero la lumbalgia que aparece en la EA presenta una serie de características clínicas que la hacen fácilmente diferenciable del cuadro de dolor lumbar mecánico habitual. Cinco son las características:
1. Cuadro de dolor-disconfor en paciente < 40 años.
2. Cuadro de curso insidioso.
3. Persiste por un período de al menos tres meses.
4. Se asocia a rigidez matutina.
5. Mejora con el ejercicio.
Se considera positivo, con una sensibilidad del 95 %, si presenta 4 de estas cinco características. Si a estos datos le añadimos la existencia de unos factores familiares de espondiloartropatía, se refuerza la sospecha clínica A este cuadro de dolor lumbar inflamatorio se suele asociar, como consecuencia de la inflamación de las articulaciones sacroilíacas, la aparición de un síndrome sacroilíaco caracterizado por la existencia de un dolor en el cuadrante superointerno de una o ambas nalgas que puede, en ocasiones, irradiarse a la cara posterior del muslo simulando una ciática y que es difícil de diferenciar puesto que el dolor también aumenta con la tos o con los estornudos y puede provocar cierta cojera, pero, a diferencia de ésta, no sobrepasa en hueco poplíteo. Este síndrome sacroilíaco presenta la característica de ser alternante, “saltando” de una articulación a otra.
Con la evolución de la enfermedad, la sintomatología dolorosa lumbar se extiende a los segmentos torácicos restringiendo de forma paulatina la movilidad de la columna tanto en el plano frontal como en el sagital (de ahí su nombre inicial de “anquilosante”, del griego “ankylos”, rigidez) provocando la aparición de una cifosis armónica de curva amplia con consecuente proyección del tronco y de la cabeza hacia delante, de forma que el enfermo al colocarse de espaldas en una pared con las rodillas en extensión, su occipucio queda distanciado de la misma. La afectación de las articulaciones costovertebrales va a condicionar la disminución en los movimientos respiratorios torácicos, lo que obliga al paciente a una respiración abdominal. Si prosigue la enfermedad se ve comprometido el segmento cervical que origina que la cabeza y el cuello se inclinen hacia delante limitándose el campo de visión del paciente, que se corrige con la inclinación del tronco hacia atrás y con una ligera flexión de las rodillas
con las piernas separadas para aumentar la base de sustentación.
Bien al inicio o durante el curso evolutivo de la enfermedad, hasta un 20-30% de los pacientes pueden presentar la afectación de las articulaciones periféricas (rodillas y tobillos), llegando incluso al 50% si se incluyen caderas u hombros. El patrón de afectación es de mono u oligoarticular de forma asimétrica, autolimitado y con predominio de MMII que más típicamente ocurre en los primeros años de la enfermedad o incluso cuando la clínica axial ha remitido.
La aparición de síntomas derivados de la inflamación de las entesis, como la tendinitis aquílea o la talalgia por fascitis plantar, es frecuente y característica así como la presentación de dolor en la zona anterior del tórax, consecuencia de la afectación de las articulaciones condroesternales o esternoclaviculares que evolucionan a la anquilosis y restringen la movilidad respiratoria torácica. En ocasiones pueden confundirse con dolores de otras etiologías (pleural o pericárdica) dado que adoptan un patrón de serositis (se incrementa con la tos, los movimientos respiratorios, con los estornudos...).
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES Y
COMPLICACIONES
Síntomas sistémicos
En un tercio de los pacientes afectados aparecen como síntomas constitucionales: fiebre leve, malestar general, pérdida de peso e incluso muy recientemente se ha descrito un cuadro de fatiga crónica asociada a estas enfermedades28, así como una mayor frecuencia de ansiedad y depresión en Espondilitis Anquilosante29. La aparición de fiebre, pérdida de peso, astenia, anorexia, etc., es poco frecuente y tiene menos relevancia clínica que en la artritis reumatoide
EXPLORACIÓN CLINICA
El examen raquídeo puede ser poco expresivo en las primeras fases de la enfermedad, con movimientos raquídeos prácticamente normales. Los primeros signos son la pérdida de la lordosis lumbar y la contractura de la musculatura paravertebral lumbar, con limitación de la movilidad de la columna en ambos planos verticales. Al realizar la flexión anterior no se produce la correspondiente inversión de la lordosis lumbar. Esta pérdida inicial de la movilidad no se debe a la fusión de tejidos blandos u óseos, sino al espasmo muscular reflejo secundario a la inflamación subyacente, por lo que mejora ostensiblemente con el tratamiento farmacológico y físico.
Existen diversas maniobras no específicas de la EA para establecer la limitación de la movilidad y valorar su evolución. Las más utilizadas son:
Distancia dedo-suelo. Permaneciendo el paciente en bipedestación se le indica que sin flexionar las rodillas llegue con los dedos al suelo. Su fiabilidad esta limitada, ya que si la movilidad de las caderas permanece indemne esta distancia puede ser normal aún en
presencia de anquilosis lumbar.
Prueba de Schöber. Con el paciente en bipedestación, se marca la apófisis espinosa de L5 y se realiza otra señal 10 cm por encima. Se le pide que realice una flexión máxima del raquis lumbar y se mide la distancia entre ambas marcas. Se considera normal un incremento igual o superior a 3 cm.
Distancia occipucio pared. Con los talones y las nalgas pegados a la pared se le pide que intente aproximar el occipucio a la pared. En condiciones normales la distancia debe ser 0.
Distancia mentón manubrio-esternal: que en el individuo normal debe ser 0. Cuantifica el grado de movilidad de la columna cervical. En fases avanzadas de la enfermedad se produce pérdida progresiva de esta movilidad, con desplazamiento del cuello y la cabeza hacia delante (actitud de la cabeza en flecha). De forma que el paciente para mirar lateralmente se ve obligado a girar todo su cuerpo y para poder elevar la mirada ha de adoptar una inclinación del tronco hacia atrás flexionando ligeramente las rodillas (posición del esquiador)
Maniobra de Erichsen. Con el paciente en decúbito supino se comprimen ambas crestas ilíacas realizando una aproximación forzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores.
Maniobra de Volkman. En la posición anterior se separan con ambas manos las espinas ilíacas anterosuperiores.
Maniobra de Fabere. Consiste en la flexión, abducción y rotación externa situando el tobillo sobre la rodilla opuesta dibujando un cuatro cuando se explora la sacroilíaca derecha y un cuatro invertido cuando se estudia la izquierda. Con una mano se mantiene fijo el iliaco del miembro extendido y con otra se presiona la rodilla flexionada. En estadios más avanzados se suelen afectar también los segmentos dorsal y cervical ya que el proceso sigue una tendencia topográficamente ascendente.
DATOS DE LABORATORIO
En esta enfermedad inflamatoria del raquis no existe o es muy baja la correlación entre los parámetros de actividad clínica y los reactantes de fase aguda. La velocidad de sedimentación globular (VSG) o la proteína C reactiva (PCR) no suelen elevarse como en la artritis reumatoide salvo en presencia de artropatía periférica o formas agresivas 4 6 , 4 7. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares son siempre negativos al igual que ocurre en el resto de espondiloartropatías, y el complemento no se ve modificado. El líquido articular de los episodios de artritis es inflamatorio con pleocitosis con predominio de polimorfonucleares. Puede existir hipergammaglobulinemia moderada a expensas de la IgG y de la IgA48.
RADIOLOGÍA
En la EA, las alteraciones radiológicas pueden observarse en las articulaciones sacroilíacas y columna vertebral.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El dolor lumbar es uno de los síntomas más comunes en la población general, pudiendo obedecer a múltiples causas: mecánicas (espondilosis, espondilolistesis, hernia discal, etc.), psicógenas.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la EA va dirigido en primer lugar hacia el alivio del dolor y la supresión del dolor y en segundo a la conservación de la movilidad articular, evitando la aparición de deformidades.
Medidas articulares y físicas La inmovilización es uno de los grandes enemigos de esta enfermedad. Es fundamental estimular al enfermo a que se mueva y realice ejercicios físicos hasta donde le permita el dolor y el trastorno funcional. En casos de evolución más benigna, la práctica de algunos ejercicios sencillos durante unos minutos al día y la realización de deportes que no entrañen un contacto físico es suficiente. La natación es el deporte ideal para los pacientes espondilíticos.
La educación sanitaria específica de su enfermedad, al paciente, es fundamental. Se debe explicar al paciente que es un reumatismo crónico que puede evolucionar durante largos años con brotes y remisiones y que las formas de curso benigno son las más frecuentes.
Asimismo es conveniente indicar la realización continuada de ejercicios respiratorios y deportes como la natación en piscina climatizada.
Tratamiento farmacológico Los fármacos de elección son los AINE; grupo heterogéneo de sustancias con acción antiinflamatoria y analgésica que inhiben las síntesis de Prostaglandinas y Leucotrienos y, en distintos grados, la respuesta oxidativa y la liberación de otros mediadores inflamatorios por los polimorfonucleares en la inflamación aguda y crónica.
